שאלון איבחון לגבי התמכרויות פברואר 2, 2017 mtis שאלון זה מתמקד באיבחון ההשפעה והשימוש בנוגע לסמים או אלכוהול. If you are a human and are seeing this field, please leave it blank. Fields marked with an * are required השאלות הבאות מיועדות לשני המינים, אך מנוסחות בלשון זכר מטעמי נוחות, אנא ענה על כל השאלות וסמן הסכמתך עם ההיגדים הנראים לך מתאימים עבורך. אני מאבד זמן מהעבודה עקב שתייה או שימוש בסם. השתייה או שימוש בסמים הפכו את החיים בבית שלי לאומללים. אני שותה או משתמש בסמים בגלל שאני ביישן עם אנשים אחרים. השתייה או השימוש בסמים פגעו במוניטין שלי. חשתי לעיתים חרטה לאחר שתייה או שימוש בסמים. נכנסתי לקשיים כספיים כתוצאה של השתייה או השימוש בסמים. השתייה או השימוש בסמים גרמו לי להיות רשלן בנוגע לטובת המשפחה שלי. האם האמביציה שלך ירדה מאז השתהיי או השימוש בסמים? האם אתה משתוקק למשקה או סם כמעט בכל יום? האם בשל השתייה או השימוש בסמים יש לך קשיי שינה? האם היעילות שלך ירדה מאז שתייה או שימוש בסמים? האם השתייה או השימוש בסמים שלך מסכנים את העבודה או העסק שלך? האם אתה שותה או משתמש בסמים כדי לברוח מדאגות או בעיות? האם אתה שותה או משתמש בסמים לבד? האם אי פעם היו לך אובדן מוחלט של זיכרון? האם אתה שותה או משתמש בסמים כדי לבנות את הביטחון העצמי שלך? האם אי פעם אושפזת בבית חולים או מוסד בשל שתייה או שימוש בסמים? הערות, דברים נוספים שחשוב לך לציין? לאיזו קבוצת גיל אתה שייך? * מתחת ל-18 18-25 25-40 40+ שם ומשפחה מהו מינך? * זכרנקבהאחר אזור מגורים * אי-מייל * טלפון מעוניין לקבל תשובה ואיבחון למייל או לטלפון? למייללטלפוןלא משנה האם אתה מעוניין בסיוע להתאמת מטפל/ת המתמחה בטיפול בהתמכרויות? כןלאעוד לא החלטתי שאלה נגד ספאם - חמש פחות אחד שווה? אנא כתוב את המספר עצמו *
